Historia Clínica paso a paso

Muy buen día Odontolectores, hoy hablaremos a profundidad de la historia clínica, conoceremos como se hace, para que sirve, como se llena y así como recomendaciones al respecto.

¿Qué es una historia clínica?

La historia clínica se trata de la recopilación de datos médicos de una persona. Es un historial que refleja su paso de salud a enfermedad y viceversa. En otras palabras es un registro sanitario de un paciente, que describe las diversas enfermedades o padecimientos que han requerido asistencia en salud. Es obtenida del paciente mismo o por otros medios como la interconsulta entre especialidades de salud o establecimientos diversos donde la persona ha sido intervenido.

Ahora bien; no debemos confundir historia clínica con ficha clínica. Esta ultima es únicamente el instrumento donde se depositan los datos obtenidos.

¿Qué objetivos tiene la historia clínica?

  • Obtener datos verídicos sobre un paciente, y su estado anterior y actual de salud.
  • Servir como una base de datos que pueda ser revisada por distintos médicos, antes o durante la atención de un paciente en concreto.
  • Indagar sobre las enfermedades padecidas por una persona y los tratamientos que ha recibido para las mismas.
  • Utilizarse para dar seguimiento a pacientes, posterior a diversas formas de tratamiento.
  • Recopilar los resultados de exámenes practicados, así como los diagnósticos y los planes de tratamiento destinados para un enfermo.
  • Ajuntar datos biográficos que puedan emplearse en caso de emergencia o para servicios médicos.
Historia clínica odontología
Historia clínica y sus objetivos

¿Para qué se usa una historia clínica?

El récord medico de una persona se utiliza de distintas maneras entre las que incluimos las siguientes tres.

– Formar un perfil de la persona que consulta

Para eso debemos partir de los datos de filiación (Su edad, su peso, su sexo, lugar de nacimiento, nivel educativo) con esto podemos darnos una idea del tipo de persona a la que atenderemos. La clase de respuestas, la forma de expresarse, y su comportamiento son aspectos que no debemos pasar por alto, ya que forman parte de la conducta; la cual es importante para el éxito o fracaso de los tratamientos odontológicos.

– Analizar la salud de un paciente

La averiguación de los antecedentes de salud personales y familiares es imprescindible. No se debe desconocer ningún aspecto sistémico o local que se haya padecido anteriormente; ya que sus secuelas pueden afectar las decisiones terapéuticas del clínico, de igual forma los padecimientos familiares. enfermedades cardiacas, del sistema nervioso, hipertensión o diabetes se ha evidenciado pueden ser heredables; y todas pueden tener repercusiones en el sistema estomatognático. La intención es tener una perspectiva clara de la fisiología de nuestro paciente. En caso de que sea una paciente en estado de embarazo; se debe ser mucho más cuidadoso con los fármacos que se administren y con la edad de gestación.

– Estudiar el caso en particular

Luego de la exploración física, inspección ocular y examen bucal, es necesario reunir e interpretar todos los datos; incluyendo los exámenes de imágenes como radiografías tomografías y exámenes de gabinete. Dependiendo del procedimiento a realizar se debe manejar el abordaje más correcto posible así como sus probables complicaciones. En particular en cirugía bucal. Las intervenciones quirúrgicas tienden a tener un periodo postoperatorio muy sensible; ocasionalmente si la historia clínica no es realizada eficientemente, ese periodo es alterado de manera negativa.

¿Qué partes tiene la Historia Clínica?

Por lo general un historial médico aplicado a odontología consta de 10 grandes secciones que debemos conocer muy bien.

1. Información Biográfica

Los aspectos de esta sección más importantes son los datos de filiación: nombre completo del paciente, su edad, sexo, estado civil, peso, ocupación, nivel educativo. Los datos de contacto también deben estar en esta sección, teléfonos tanto el personal, como uno de emergencia de algún familiar y de su lugar de trabajo.

2. Motivo de la consulta

¿Cuál es la queja principal del paciente? Por lo general el paciente puede describirnos su situación de los últimos síntomas y signos vistos, por lo mismo se debe valorar más allá de una escueta descripción.

3. Antecedentes médicos

En este segmento deben estar tanto su record médico como su registro odontológico de las últimas visitas al consultorio y tratamientos más recientes. Si tiene prescripción médica también debe hacerse constar.

4. Antecedentes familiares

Como mencioné antes las patologías familiares, sobre todo las no controladas, suelen afectar a ciertos tratamientos, por lo que deberás enumerar una buena lista si es que las hubiesen.

5. Exploración física por sistemas

Uno de los puntos centrales de toda la historia clínica es saber que padecimientos sistémicos aquejan a la persona que busca nuestra asistencia. Lo mejor es enlistar una buena cantidad de estos padecimientos, y hacer cuestionamientos al respecto. También  debe incluir los precedentes médicos como cirugías, hospitalizaciones, rehabilitaciones etc.

6. Examen extraoral

Esta parte la dedicaremos relatar los aspectos que son de importancia para los tratamientos bucales, aunque también; solemos indicar señas particulares que nos sirvan en identificar el rostro de nuestro paciente.

7. Examen intraoral

Para tener una vista general de la boca del paciente se incluirá un odontograma, e idealmente también debería presentarse un periodontograma. El objetivo es señalar visualmente las lesiones, y particularidades bucales.

8. Exámenes complementarios

Un espacio para adjuntar radiografías, exámenes de laboratorio, exámenes de imágenes 3D para implantes dentales, o también exámenes de química sanguínea, documentos que den constancia de la salud o enfermedad.

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9. Diagnósticos

Tanto los diagnósticos diferenciales, como los diagnósticos finales. Es uno de los apartados más importantes. Contiene nuestra interpretación de todos los apartados anteriores, y  será la guía de los tratamientos implementar.

10. Plan de tratamiento

Esta parte como la anterior la dividiremos en dos, un plan de tratamiento propuesto y un plan de tratamiento definitivo, lo que distingue a ambos, es que el primero puede sufrir alteraciones según convenga al paciente o al clínico.

¿Cómo se llena una historia clínica?

Anamnesis

Partiremos desde la anamnesis que no es más que una recopilación guiada en forma de interrogatorio. Obtendremos la información pertinente al estado de salud o enfermedad por medio de cuestionamientos puntuales. Aunque se debe incluir la información conforme el paciente la comparta, siempre debemos buscar respuestas no tan coherentes. Como bien lo dijera doctor House, «todos los pacientes mienten», o en su defecto ocultan la verdad; es un punto a tener en cuenta. Pero lo anterior es por que el paciente interpreta, como una invasión a su privacidad ciertas preguntas, que causan incomodidad. Estamos en obligación de explicar el motivo de tales interrogantes.

Salud sistémica y física

Para la evaluación de salud sistémica, lo mejor es proporcionar al paciente un cuestionario, escrito o verbal donde el mismo paciente descarte o consienta enfermedades crónicas o agudas; así como intervenciones quirúrgicas, la implicación de trastornos o deformaciones, prescripciones farmacológicas, y tratamientos con otras especialidades de la salud.

En cuanto al examen físico, sea extraoral o intraoral es deber del clínico llenarlo, por medio de la inspección visual, auscultación y palpación de las estructuras anatómicas. Haciendo énfasis en describir lo más explicito posible los hallazgos patológicos. De nuevo, es recomendado dejar constancia gráfica por medio de un odontograma. Así en el caso de que este paciente sea visto por más de un especialista en odontología, todos tengan claro cual fue el punto de inicio del tratamiento dental.

Exámenes

La sección que contiene los exámenes médicos, se completará con los documentos que tengamos del laboratorio, o centro radiográfico donde se realicen. Y el paciente deberá ser notificado de la lectura de los mismos. Después de todo sus resultados, pueden dar luz verde a procedimientos médicos o podrían ser pausados, en razón de los resultados.

Diagnósticos y Plan de Tratamientos

Los diagnósticos, solo se pondrán por escrito una vez se tenga analizada y comprendida toda la información anterior. Nuestros diagnósticos son producto de la interpretación, tanto de la exploración física, como del motivo del consulta del paciente y sus antecedentes médicos.

Cabe mencionar que para poder realizar diagnósticos y sus consecuentes tratamientos; se tiene que tener un amplio conocimiento de las patologías orales.

Todo lo anterior nos encamina a la elaboración de nuestro plan de tratamiento, como mencioné párrafos atrás, tendremos dos planes de tratamiento. El primero denominado Propuesto este plan se entregará y discutirá con el paciente, según la conveniencia y necesidades del paciente puede modificarse. En consecuencia el plan de tratamiento Definitivo se refiere a la distribución de los tratamientos dentales agendados por citas o visitas al consultorio dental.

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Recomendaciones

  1. Anexa un espacio para que el paciente firme los datos de la historia clínica; además de una fotocopia de su documento de identidad, así dar fe que todo lo que ha compartido en la ficha clínica es cierto
  2. También debes agregar un documento legal llamado: consentimiento informado, este ayuda confirmar que el odontólogo explicó detalladamente cada tratamiento a realizar en su paciente
  3. Actualiza la historia clínica de tus pacientes periódicamente. No basta tener un archivero lleno de fichas médicas, conforme tus pacientes avancen en sus tratamientos; tomate el tiempo de registrar los resultados obtenidos.
  4. No te olvides de tomar los signos vitales en cada cita, y plasmarlos en la ficha de tu paciente.

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